Toen Lucentis (ranibizumab) eind juni 2006 goedkeuring van de FDA kreeg, werd het nieuwe maculadegeneratiemedicijn gevierd als een belangrijke medische doorbraak.
Met ongeveer 200.000 nieuwe gevallen van gevorderde, leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (AMD) die elk jaar in de Verenigde Staten worden geïdentificeerd *, hebben veel oudere Amerikanen met meer ernstige of “natte” vormen van AMD onvermijdelijk, geleidelijk verlies van centraal zicht doorstaan.
Nu is er nieuwe hoop voor velen die ooit te maken hadden met bepaalde blindheid. Van Lucentis in klinische onderzoeken is aangetoond dat het stopt en in veel gevallen op zijn minst enig verlies van het gezichtsvermogen bij de meeste mensen omkeert
met geavanceerde AMD. Deze positieve bevindingen maken Lucentis duidelijk veruit de meest effectieve door de FDA goedgekeurde behandeling die momenteel beschikbaar is voor meer schadelijke vormen van AMD.
Maar sommige oogartsen beweren dat een medicijn dat nauw verwant is aan Lucentis, bekend als Avastin (bevacizumab), ook een zeer effectief en veel goedkoper alternatief is gebleken voor
personen met een lager inkomen met geavanceerde AMD. Het probleem is dat Avastin alleen door de FDA is goedgekeurd voor de behandeling van darm- en andere kankers, maar niet voor maculaire degeneratie. Als alternatief hebben veel oogartsen Avastin gebruikt als een off-label behandeling.
Genentech beperkt de verkoop van Avastin voor oogheelkundig gebruik
In oktober 2007 kondigde het bedrijf dat zowel Lucentis als Avastin op de markt brengt een strategie aan die de beschikbaarheid van Avastin voor oculaire toepassingen moest beperken.
Het bedrijf, Genentech, noemde veiligheidsproblemen als reden voor het stopzetten van de verkoop van Avastin aan samengestelde apotheken die Avastin hebben verdeeld in de kleinere hoeveelheden die nodig zijn voor de behandeling van het oog.
Genentech reageerde later op wijdverspreide protesten van oogartsen en organisaties, waaronder de American Academy of Ophthalmology (AAO) door aan te kondigen dat Avastin nog steeds rechtstreeks aan artsen kan worden verkocht en afgeleverd op bestemmingen van hun keuze –
inclusief bereidingsapotheken.
Tijdens een emotioneel geladen AAO-conferentiesessie in november 2007 protesteerden oogartsen tegen de oorspronkelijke beslissing die volgens hen de voorraden Avastin ernstig had kunnen verminderen en mensen met een lager inkomen van een zichtreddend medicijn had kunnen beroven.
Genentech-functionarissen zeggen dat ze zich niet zullen bemoeien met de keuze van een arts om Avastin voor te schrijven voor oogheelkundig gebruik. Maar hoewel het medicijn nog steeds aan artsen kan worden verkocht, zeggen oogartsen dat alleen samengestelde apotheken kunnen omgaan met steriliteitsproblemen die gepaard gaan met het herverpakken van Avastin voor injectie in het oog.
Oogartsen op de AAO-conferentie zeiden dat ze geen bewijs hebben gezien dat de FDA specifieke bezorgdheid heeft geuit over off-label gebruik van Avastin.
Joshua Wenderoff, woordvoerder van de International Academy of Compounding Pharmacists (IACP), vertelde verslaggevers op de AAO-bijeenkomst dat hij de bewering van Genentech betwist dat de beslissing om
het stopzetten van de verkoop van Avastin aan bereidingsapotheken was gebaseerd op veiligheidsoverwegingen.
“Wij geloven dat Genentech winst boven patiënten stelt,” zei Wenderoff.
Genentech’s president van productontwikkeling, Susan Desmond-Hellmann, MD, verdedigde
het standpunt van haar bedrijf, zeggende dat een FDA-inspecteur talloze vragen stelde over het fatsoen van Genentech’s directe verkoop van Avastin aan samengestelde apotheken en het off-label gebruik ervan als een oogheelkundig medicijn.
“We staan achter de beslissing die we hebben genomen”, zei Desmond-Hellman.
Genentech-functionarissen zeggen dat ze zeer nauw samenwerken met personen die economische ontberingen kunnen ondervinden van het gebruik van Lucentis, inclusief het verstrekken van verwijzingen naar liefdadigheidsorganisaties of andere instanties die hulp bieden. Vragen over economische hulp worden beantwoord op dit gratis nummer: 1-866-724-9394.
“Ons motief hiervoor is niet financieel gedreven”, zegt Genentech product communications manager Krysta D. Pellegrino. “We geloven niet dat deze beslissing de verkoop van Lucentis zal verhogen. We verwachten dat artsen nog steeds toegang hebben tot Avastin.”
Na de AAO-vergadering werkte Genentech mee aan het compromis dat de verkoop van Avastin rechtstreeks aan oogartsen mogelijk maakt die de levering aan bereidingsapotheken kunnen specificeren voor de juiste formulering die nodig is voor de behandeling van leeftijdsgebonden maculaire degeneratie.
Werkt Avastin net zo goed als Lucentis bij de behandeling van maculaire degeneratie?
Naast kostenkwesties is een ander punt van zorg welk medicijn het beste werkt voor de behandeling van maculaire degeneratie. Omdat er geen grote studies zijn afgerond, blijft de vraag onbeantwoord.
“Tienduizenden doses Avastin werden landelijk gegeven., terwijl artsen wachtten op
RaniBizumab [Lucentis] om goedgekeurd te worden,” schreef Edwin M. Stone, MD, PhD, onderzoeker van het Howard Hughes Medical Institute van de Universiteit van Iowa, in een redactioneel artikel gepubliceerd in het oktober 2006 nummer van de New England Journal of Medicine. “En het werkte vaak heel goed. Maar wat niemand op dit moment weet, is of het ene medicijn echt significant beter is dan het andere.”
Het hoofdartikel merkte op dat Lucentis meer dan $ 2.000 per behandeling kost, terwijl Avastin minder dan $ 150 per behandeling kost. Dit prijsverschil kan zeer aanzienlijk zijn voor mensen die een beperkte of geen ziektekostenverzekering hebben.
De New England Tijdschrift voor Geneeskunde artikel wijst erop dat Medicare Lucentis-injecties dekt onder deel B van het plan, maar dat de 20 procent co-betaling die vereist is voor elke maandelijkse injectie nog steeds een aanzienlijke uitgave vormt. Aanvullende verzekeringen kunnen beschikbaar zijn om ten minste enkele kosten te dekken die gepaard gaan met co-betalingen.
Medicare vanaf begin 2010 biedt een vergoeding van $ 50 per injectie wanneer Avastin wordt gebruikt voor maculaire degeneratiebehandelingen. Eind 2009 hebben oogartsen met succes gelobbyd om een nieuwe Medicare-richtlijn omver te werpen die de vergoedingen voor Avastin verlaagde van $ 50 naar $ 7 per injectie. De actie van Medicare dwong oogartsen tijdelijk om Lucentis in plaats daarvan te gebruiken
van Avastin.
Maar als u de wiskunde doet, kan Avastin nog steeds het goedkopere alternatief zijn, zelfs voor mensen die worden gedekt door Medicare of een ziektekostenverzekering wanneer een co-betaling van 20 procent gelijk is aan ongeveer $ 400 per behandeling voor Lucentis, versus $ 150 per behandeling voor Avastin.
Nogmaals, aanvullende verzekeringen kunnen mogelijk de contante kosten in verband met Lucentis-behandelingen verminderen.
In mei 2007 publiceerden Britse onderzoekers een kostenanalyse waarin de twee behandelingen in de British Journal of Ophthalmology. Onderzoekers concludeerden dat Lucentis, dat ongeveer 50 keer duurder is dan Avastin, 2,5 keer effectiever zou moeten zijn om de extra kosten te rechtvaardigen. Onderzoekers gaven aan dat Lucentis, in vergelijking met Avastin, niet zo kosteneffectief lijkt te zijn.
Meer over Lucentis en Avastin
Zowel Lucentis als Avastin worden geproduceerd door hetzelfde bedrijf – Genentech, gevestigd in San Francisco. Maar er zijn verschillen tussen de twee medicijnen.
Lucentis wordt toegediend in de vorm van kleinere moleculen, waarvan wordt gedacht dat het Lucentis een voordeel geeft ten opzichte van Avastin in zijn vermogen om het netvlies van het oog binnen te dringen en abnormale bloedvatgroei te stoppen die bijdraagt aan geavanceerde maculaire degeneratie en littekens die blindheid veroorzaken.
Genentech-bedrijfsfunctionarissen hebben herhaaldelijk aan nieuwsverslaggevers verteld dat er aanzienlijke kosten gemoeid waren met de ontwikkeling van Lucentis als een behandeling voor maculaire degeneratie en met de financiering van klinische onderzoeken die de veiligheid en effectiviteit van het medicijn bewijzen.
Genentech-functionarissen hebben gezegd dat ze niet van plan zijn om ook klinische onderzoeken naar Avastin te financieren als een behandeling voor maculaire degeneratie, nu Lucentis fda-goedkeuring heeft en de noodzaak
voor een effectieve maculaire degeneratie behandeling is voldaan.
In plaats daarvan worden Amerikaanse overheidsfondsen gebruikt om de effectiviteit en veiligheid van de twee verschillende behandelingen te vergelijken. Begin 2008 werden plannen aangekondigd voor de inschrijving van deelnemers aan de tweejarige Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT), gesponsord door het National Eye Institute op 43 studielocaties.
Waar het Lucentis-Avastin-debat nu staat
In het verleden werden ernstige veiligheidsproblemen geuit over off-label gebruik van Avastin als een behandeling voor maculaire degeneratie. Dit komt deels omdat de FDA in januari 2005 waarschuwde dat Avastin, wanneer het wordt gebruikt om darm- en andere kankers te behandelen, het risico op een beroerte, hartaanval en andere gerelateerde bijwerkingen van de gezondheid aanzienlijk verhoogt.
Echter, de British Journal of Ophthalmology in juli 2006 gerapporteerde resultaten van een internetonderzoek onder oogartsen die geen nadelige gezondheidsbijwerkingen meldden in verband met het gebruik van Avastin voor maculaire degeneratie, schijnbaar omdat relatief lage doses van de
medicijn wordt in het oog geïnjecteerd.
Maar andere onderzoekers die in het tijdschrift commentaar geven, wijzen erop dat de veiligheidsrisico’s van Avastin op lange termijn onbekend blijven. Voor de behandeling van kanker worden hogere doses Avastin toegediend via een intraveneuze (IV) infusie in een bloedader, zoals in de arm.
“Momenteel lijkt er een wereldwijde consensus te zijn dat de behandelingsstrategie intravitreale [eye injections of] Avastin is logisch, de potentiële risico’s voor onze patiënten zijn minimaal
en de kosteneffectiviteit is zo duidelijk dat de behandeling niet moet worden achtergehouden,” Philip J. Rosenfeld, MD, PhD, van Miami’s Bascom Palmer Eye Institute schreef in een redactioneel artikel gepubliceerd in het juli 2006 nummer van American Journal of Ophthalmology.
In een commentaar gepubliceerd in het oktober 2006 nummer van de British Journal of Ophthalmology,
Britse onderzoekers uit Liverpool merkten op dat Lucentis is ontwikkeld voor de behandeling van maculaire degeneratie vanwege zorgen dat Avastin niet in staat zou zijn om het netvlies van het oog effectief te penetreren.
De Britse schrijvers merkten op dat Genentech-functionarissen het juiste protocol volgden en de kosten en het onderzoek uitvoerden om ervoor te zorgen dat een effectieve behandeling, Lucentis, volledig werd getest, specifiek als een behandeling voor maculaire degeneratie.
Het Britse commentaar woog beide kanten van de kwestie: “Is het eerlijk dat Genentech verliest? Hoe zit het met de patiënten (of landen) die Lucentis niet kunnen betalen? Is het eerlijk dat behandeling alleen beschikbaar is voor degenen die rijk zijn?”
Deze vragen onderstrepen de complexiteit van de controverse.
Medische onderzoekers die betrokken zijn bij het debat hebben voorgesteld om meer onderzoek te doen naar de vraag of minder doseringen met zowel Lucentis als Avastin dezelfde positieve resultaten kunnen bereiken, waardoor de behandelingskosten worden verlaagd. Er wordt ook onderzoek gedaan naar
effectiviteit van het combineren van Lucentis met andere therapieën om de frequentie van doseringen te verminderen.
In een kleine studie gerapporteerd in 2008, vonden onderzoekers in München dat Lucentis iets beter was dan Avastin wanneer het werd gebruikt als een aanvullende behandeling voor mensen met gevorderde AMD en die meer ooginjecties nodig hadden na aanvankelijk Avastin-behandelingen te hebben ontvangen.
Ook in wat een geïsoleerd incident zou kunnen zijn, meldde Genentech eind 2008 dat off-label gebruik van Avastin een uitbraak van ernstige oogontsteking veroorzaakte in vier Canadese centra waar mensen ooginjecties kregen voor maculaire degeneratie.
De manier waarop Avastin is geformuleerd, kan ook worden geassocieerd met bepaalde gevallen van hoge oogdruk na injecties, zei een presentator op een AAO-conferentie in 2009.
Een kleine studie gerapporteerd in oktober 2009 vond geen verschil in effectiviteit tussen Avastin en Lucentis, volgens onderzoekers van de Boston University School of Medicine (BUSM) en het VA Boston Healthcare System.
In een vervolgrapport dat in oktober 2010 werd aangekondigd, merkten dezelfde onderzoekers geen significante verschillen op in eenjarige uitkomsten tussen de onderzochte Lucentis- en Avastin-groepen.
Onderzoekers zeggen echter dat de kostenverschillen voor degenen die worden behandeld groot zijn met ongeveer $ 40 per injectie voor Avastin en $ 2.000 per injectie voor Lucentis.
Het Lucentis-Avastin-debat kan worden beslecht wanneer de twee jaar durende NEI-klinische onderzoeken waarin de twee behandelingen worden vergeleken, zijn voltooid. De inschrijving voor de CATT-studie eindigde begin 2010 en de resultaten van het eerste jaar werden gerapporteerd in mei 2011.** De voorlopige conclusie is dat de twee geneesmiddelen ongeveer gelijk zijn in hun effectiviteit, maar veiligheidsmetingen en langetermijneffecten zullen verder worden bestudeerd tijdens het tweede jaar van CATT.
[Read more about other FDA-approved macular degeneration treatments, as well as investigational treatments.]
Pagina gepubliceerd op woensdag 27 februari 2019